भाषा :   Nepali   |   English   |  

कोभिड-१९ पहिलो डोज खोपको लागि स्वैच्छिक आवेदन फारम

  • यो फारम किन भर्ने ?
  • १) तपाईं कुन केन्द्रमा खोप लगाउन चाहनुहुन्छ भन्ने सूचना प्राप्त गर्न
  • २) यो स्वैच्छिक, व्यक्तिगत आवेदन फारम हो
  • ३) यो फारम हालसम्म खोप नलगाएको १२ वर्ष र सो भन्दा माथिका व्यक्तिहरुबाट भर्न आव्हान गरिएको छ
  • ४) यो आवेदन फारमबाट प्राप्त भएका विवरण पालिका स्तर मा खोप संग संबन्धित योजना तथा व्यवस्थापन गर्नका प्रयोग गरिने छ
  • ५) यो फारम भर्ने बित्तिकै खोप लगाउने सुनिस्चितता भने जनाउदैन

कोभिड-१९ महामारी बिरुद्धको खोप लगाउनको लागि तपाईको आफ्नो विवरण यस फारममा भर्नुहोस र अरुको विवरण समेत भर्नको लागि आवस्यक भएमा सहयोग गर्नुहोस। तपाईको पुरा नाम, पुरा ठेगाना, जन्म मिति, पेशा, तपाईलाई कुनै स्वास्थ्य समस्या, शारीरिक अवस्था, इत्यादी बारे यस फारममा भर्नु पर्ने हुन्छ।

© Ministry of Health & Population

Department of Health Services

Information Management Unit (IMU)/Integrated Health Information Management System (IHIMS), Nepal