भाषा :   Nepali   |   English   |  
  • यो फारम किन भर्ने ?
  • १) तपाईं कुन केन्द्रमा खोप लगाउन चाहनुहुन्छ भन्ने सूचना प्राप्त गर्न
  • २) यो स्वैच्छिक, व्यक्तिगत आवेदन फारम हो
  • ३) यो फारम हालसम्म खोप नलगाएको १८ वर्ष र सो भन्दा माथिका व्यक्तिहरुबाट भर्न आव्हान गरिएको छ
  • ४) यो आवेदन फारमबाट प्राप्त भएका विवरण पालिका स्तर मा खोप संग संबन्धित योजना तथा व्यवस्थापन गर्नका प्रयोग गरिने छ
  • ५) यो फारम भर्ने बित्तिकै खोप लगाउने सुनिस्चितता भने जनाउदैन

कोभिड-१९ महामारी बिरुद्धको खोप लगाउनको लागि तपाईको आफ्नो विवरण यस फारममा भर्नुहोस र अरुको विवरण समेत भर्नको लागि आवस्यक भएमा सहयोग गर्नुहोस। तपाईको पुरा नाम, पुरा ठेगाना, जन्म मिति, पेशा, तपाईलाई कुनै स्वास्थ्य समस्या, शारीरिक अवस्था, इत्यादी बारे यस फारममा भर्नु पर्ने हुन्छ।

नोट :- कुनै प्राबिधिक समस्या परेमा हाम्रो सपोर्ट सम्पर्क नंः 9841-208827 (NTC) र 980-8066194 (NCELL) मा अफिस समय १०ः०० बजे देखि ५ः०० बजे सम्म सम्पर्क गर्न सक्नु हुने छ। वा हाम्रो इमेल : imucovidnepal@gmail.com मा आफ्नो समस्या राख्न सक्नु हुने छ।

© Ministry of Health & Population

Department of Health Services

Information Management Unit (IMU)/Integrated Health Information Management System (IHIMS), Nepal